濟寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策
來源：濟寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時間：2019-07-11瀏覽：
（醫(yī)療保險待遇、門診慢性病、意外傷害、轉診轉院、異地安置）
一、醫(yī)療保險待遇范圍
職工醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、個人賬戶醫(yī)療待遇、無責任人意外傷害醫(yī)療待遇等。
二、醫(yī)療待遇標準
一個年度內，基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額為10萬元，大病保險待遇最高支付限額為45萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內，職工基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為75萬元。
三、住院醫(yī)療待遇標準
一、二、三級醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費醫(yī)?；鹌鸶稑藴史謩e為400元、500元、600元，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、85%，退休人員比在職職工分別提高5個百分點。
醫(yī) 院
級 別 |
首次
住院
起付
標準 |
基本醫(yī)療保險支付比例 |
大病保險
支付比例 |
|
統(tǒng)籌支付額10萬元（含）以下 |
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在職 |
退休 |
10-45萬元 |
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一級醫(yī)院 |
400 |
90% |
95% |
90% |
|
二級醫(yī)院 |
500 |
85% |
90% |
|
三級醫(yī)院 |
600 |
85% |
90% |
注：
1.1個年度內,從第2次住院開始，在職職工、退休職工住院起付標準每次分別降低150元、200元；
2.在中醫(yī)醫(yī)療機構住院，起付標準降低100元，支付比例提高5%，最高95%；
3.惡性腫瘤患者住院治療的，每年只收取一次起付標準；精神疾病患者住院治療的，取消起付標準。
四、急診觀察
（一）符合下列急診觀察12種情況之一的門診費用，按住院醫(yī)療費結算。
⑴體溫（腋下）39℃以上者；⑵各種急性出血；⑶各種急性炎癥伴有高熱者（38℃以上）；⑷各種原因所致休克；⑸各種急性意外傷（不含交通事故及打架斗毆所致傷害）；⑹各種急性意外中毒；⑺急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；⑻急腹癥；⑼急性尿道疾患、尿閉、血尿、急性腎功能衰竭；⑽高血壓腦病、腦血管意外；⑾昏迷、抽搐、癲癇發(fā)作；⑿急性變態(tài)反應疾病。
（二）急診觀察醫(yī)療待遇。急診觀察時間最長不超過3天。因病情惡化需住院治療的，住院費與門診費用合并計算，患者只負擔一次起付標準。
五、門診慢性病
（一）病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共54種。
1.甲類疾病5種，包括：惡性腫瘤（含白血?。?、尿毒癥、器官移植、血友?。ˋ、B血管性血友?。?、再生障礙性貧血。
2.乙類疾病49種，包括：高血壓?。?級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質纖維化、肺心病、支氣管哮喘、風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、腎病綜合癥、瓣膜置換術、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房顫、多發(fā)性硬化癥、黃斑變性疾病、青光眼。
（二）門診慢性病醫(yī)療待遇
1.自2018年7月1日起，職工門診慢性病患者原則上選擇轄區(qū)內1家綜合定點醫(yī)療機構作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構；患有兩類或兩類以上不相關聯疾病、且首選醫(yī)院確不具備診治條件的，可另外選擇其他醫(yī)療機構就醫(yī)，最多不超過3家。
2.起付標準：一個年度內，醫(yī)療保險政策范圍內的門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為1000元（中醫(yī)醫(yī)療機構的起付標準為900元）。在兩家或兩家以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，一個年度內只負擔一個起付標準。
3.支付比例：醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，甲類疾病支付比例為85%，乙類疾病支付比例為75%；進入大病保險的支付比例為90%。
六、意外傷害
意外傷害住院患者入院后（不包括違法犯罪、酗酒、斗毆、 自殺、自殘、交通事故等造成的意外傷害事故），在3日內由所住科室填寫《濟寧市基本醫(yī)療保險意外傷害審批表》，經醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章后由住院處將入院信息上傳至金保工程系統(tǒng)。然后由屬地社保局稽查科直接進行調查。經調查無疑義的進行網上審批，定點醫(yī)療機構看到已審批通過后，按相關政策給予報銷。
七、異地就醫(yī)
1.轉診轉院
（1）條件：限于本市技術、設備條件不能診治的危重疑難疾病。轉入醫(yī)院需為當地醫(yī)保定點的三級醫(yī)院。不得轉往中外合資醫(yī)院、非公立醫(yī)院、未獲得醫(yī)保定點資格的部隊醫(yī)院和縣級以下醫(yī)院及各類社會辦的專家門診、診所。
（2）程序：三級醫(yī)院的主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《濟寧市社會基本醫(yī)療保險轉診轉院審批表》，科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核登記，分管院領導簽字同意，由參保地社保經辦機構備案。
注：①市外轉診轉院只限一家；
②市外轉院限一次住院，起付標準按照三級醫(yī)院執(zhí)行；
2.異地安置
（1）人群：因退休、工作等原因長期駐外人員，可申請辦理異地安置手續(xù)。
（2）申請：填寫《濟寧市基本醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)登記表》，在居住地選擇一、二、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院各一所作為定點醫(yī)院，并報參保地社保經辦機構審批。
（3）備案：如需住院治療應于入院3個工作日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構電話備案。
3.異地急診
因公出差、探親或準假外出的參保人員因急、危重病在市外醫(yī)院急診住院或急診觀察的，須在入院3個工作日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理住院登記手續(xù)。
4.費用結算
在市外聯網醫(yī)院住院的，實行聯網結算、即時報銷；在市外非聯網醫(yī)院住院的，首先墊付醫(yī)療費用，出院后憑急診證明（限異地急診）或轉診轉院表（限轉診轉院）、異地就醫(yī)身份核對表、住院病歷（復印件）、費用匯總清單、有效費用票據報銷。
轉診轉院醫(yī)療費，個人首先自負10%后再按規(guī)定的比例報銷；異地急診醫(yī)療費，個人首先自負5%后再按規(guī)定的比例報銷。
