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【優(yōu)秀病例展播】遠(yuǎn)離佝僂人生——一例退變性脊柱側(cè)凸病例匯報(bào)

來(lái)源：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院發(fā)布時(shí)間：2024-08-23瀏覽：

自2022年，醫(yī)院每半年舉辦一次內(nèi)科系統(tǒng)救治成功病例及外科系統(tǒng)高難度手術(shù)病例大賽，截至目前，已成功舉辦四期。大賽的舉辦旨在推進(jìn)年輕醫(yī)師規(guī)范化診療進(jìn)程，提高年輕醫(yī)師規(guī)范化診療水平，建立科學(xué)診療思維邏輯，鍛煉年輕醫(yī)師診療、溝通、演講等技巧，同時(shí)也為年輕醫(yī)師提供一個(gè)溝通交流、展示自我的平臺(tái)。為了更好地提高公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和滿意度，現(xiàn)特設(shè)專欄，展播優(yōu)秀病例......

【專家介紹】

徐仲陽(yáng)，副主任醫(yī)師，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)、山東省老年醫(yī)學(xué)會(huì)、山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)委員。先后在德國(guó)Lippe醫(yī)院、齊魯醫(yī)院（青島）、南京鼓樓醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。擅長(zhǎng)脊柱畸形的矯形治療。

病例簡(jiǎn)介

【基本信息】

一般情況：女性，66歲。

主訴：腰痛伴間歇性跛行3年，加重1年。

現(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，下肢無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可有下肢放射性疼痛、麻木，身體前傾，直立困難，佝僂體態(tài)，行走100米左右即感腰腿酸痛、麻木，無(wú)法繼續(xù)前行，無(wú)雙上肢麻木、行走不穩(wěn)、踏棉感等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行理療、藥物等治療，無(wú)明顯療效。1年前腰痛癥狀加重，跛行距離縮短為10米，嚴(yán)重影響日常生活。輾轉(zhuǎn)多處，來(lái)到濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院門診就診，并被收住入院。

既往史：高血壓、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。

體格檢查：走路需人攙扶，軀干前傾，腰椎后凸，腰部活動(dòng)受限，腰椎廣泛的壓痛及叩擊痛，雙下肢皮膚感覺(jué)無(wú)異常，雙下肢肌力4-5級(jí)，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)Babinski征（-）。

【入院后實(shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)：在正常范圍內(nèi)

血生化：在正常范圍內(nèi)

凝血五項(xiàng)：在正常范圍內(nèi)

Β-CTX（β膠原特殊序列）：＜10pg/ml

BGP（骨鈣素）：8.61ng/mL

【入院后影像學(xué)檢查】

脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片：

腰椎間盤CT：

腰椎MR：

骨密度檢查：

【診斷】

1、退變性脊柱側(cè)凸

2、矢狀面失平衡

3、腰椎管狹窄癥

4、骨質(zhì)疏松癥

5、高血壓病

6、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病

【入院治療方案】完善術(shù)前檢查，擇期手術(shù)治療。

診療階段

【治療需求】

患者彎腰駝背，軀干前傾，需恢復(fù)矢狀面平衡；壓迫心肺，需改善呼吸循環(huán)功能；胸腰段及下腰椎神經(jīng)受壓，要求改善下肢疼痛麻木癥狀；步行困難，日常生活受限，要求部分恢復(fù)自理能力。

【手術(shù)方式】

術(shù)前評(píng)估矢狀面及冠狀面，SVA：22cm、CBD：2cm、冠狀面Cobb角：14°、TPA：65°、GK：65°、TLK：42°、LL：-16°、PI：55°、SS：10°、PT：45°。經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診及科室內(nèi)討論，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案系統(tǒng)評(píng)估后，患者接受了胸8至骶骨的后路長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)，后路多節(jié)段Ponte截骨。手術(shù)采用3D打印導(dǎo)板和導(dǎo)航協(xié)助置釘，超聲骨刀截骨，電生理監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能，手術(shù)順利，矯形滿意。實(shí)施本次手術(shù)時(shí)，我們使用了三項(xiàng)新技術(shù)，第一項(xiàng)新技術(shù)是經(jīng)骶2骶髂螺釘（S2AI）固定，固定堅(jiān)強(qiáng)，恢復(fù)矢狀面平衡，預(yù)防遠(yuǎn)端交界性后凸。第二項(xiàng)新技術(shù)是衛(wèi)星棒的使用，用多棒和序貫的理念矯形，降低術(shù)后斷棒的風(fēng)險(xiǎn)。第三項(xiàng)新技術(shù)是斜向釘?shù)氖褂?，螺釘向頭側(cè)穿過(guò)3層皮質(zhì)，減少對(duì)近端軟組織的損傷，預(yù)防近端交界性后凸。術(shù)后鎮(zhèn)痛、理療、藥物DVT預(yù)防，早期康復(fù)鍛煉。術(shù)后第4天拔除引流管后下地活動(dòng)，術(shù)后第7天康復(fù)出院?；颊呦碌鼗顒?dòng)后，腰部疼痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力提高至4+級(jí)，神經(jīng)源性跛行得到緩解，部分恢復(fù)生活自理能力。術(shù)后評(píng)估矢狀面及冠狀面，SVA：3cm、CBD：2cm、冠狀面Cobb角：8°、TPA：24°、GK：14°、TLK：9°、LL：43°、PI：53°、SS：19°、PT：34°。

術(shù)后脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片：

術(shù)后胸腰椎及骨盆CT：

病情回顧與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

隨著人口老齡化的加劇，退變性脊柱側(cè)凸發(fā)病率逐漸增加，文獻(xiàn)報(bào)道60歲以上的老年人發(fā)病率高達(dá)32-68%。椎間盤的退變和椎體的楔形變是發(fā)病的主要原因?；颊弑憩F(xiàn)為腰背痛、下肢痛、軀干前傾及活動(dòng)障礙。患者一般情況較差，常合并骨質(zhì)疏松和多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，給治療帶來(lái)很多風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

患者高齡、一般情況差、合并多種內(nèi)科疾病。術(shù)前規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，增強(qiáng)螺釘把持力，防止術(shù)后螺釘松動(dòng)、斷棒、近端交界性后凸等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吆喜⒏哐獕旱然A(chǔ)疾病、高齡，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、需要截骨，手術(shù)失血多，術(shù)中術(shù)后控制血壓平穩(wěn)、維持血容量穩(wěn)定，防止脊髓缺血低灌注，防止心腦血管等意外情況的發(fā)生。

機(jī)械性并發(fā)癥的預(yù)防是治療的重點(diǎn)。經(jīng)S2骶髂螺釘固定技術(shù)用于成人脊柱畸形患者，穿透3層骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端錨定作用強(qiáng)，螺釘與腰骶螺釘位于同一平面，容易連接，釘尾位置較深，患者感覺(jué)舒適。在截骨區(qū)植入多米諾連接器，多棒矯形，短棒與長(zhǎng)棒形成有機(jī)整體，降低術(shù)后斷棒的發(fā)生率。近端可以應(yīng)用骨水泥、斜向釘、張力帶、椎板或橫突鉤等，預(yù)防交界性后凸的發(fā)生。

根據(jù)Schwab標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后SVA＜5cm，PT＜20°，PI-LL＜10°。對(duì)于老年患者，SVA的矯正標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬?；颊咴缙谙碌鼗顒?dòng)的前提是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并輔以支具外固定。術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，堅(jiān)強(qiáng)的骨質(zhì)是術(shù)后遠(yuǎn)期療效的保障。